阜阳市医保局关于印发《阜阳市基本医疗保险

阜医保发〔2021〕8号

各县市区医疗保障局，局直属机构：

《阜阳市基本医疗保险异地就医管理办法（试行）》已经局长办公会研究通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

附件：《阜阳市基本医疗保险异地就医管理办法（试行）》

阜阳市医疗保障局

2021年2月26日

阜阳市基本医疗保险异地就医管理办法（试行）

第一章 总则

第一条 为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号），坚持以人民为中心，进一步规范异地就医管理经办服务，统一服务标准，优化服务流程，提升服务水平，不断增强我市城镇职工和城乡居民参加基本医疗保险人员（以下简称参保人员）的获得感、幸福感、安全感，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法所称异地就医，参保人员在阜阳市区域外（不含国外和港澳台地区）的定点医疗机构发生的就医行为。参保地是指参保人员参保的统筹地区；就医地，是指参保人员的就医所在地。

第三条 异地就医结算分为通过异地就医信息系统直接结算的医疗费用（以下简称直接结算）和参保人员先行垫付医疗费用再手工报销（以下简称手工报销）两种。异地就医原则上实行直接结算。

第四条 异地就医工作实行统一管理，分级负责。市医疗保障局制定全市异地就医经办管理办法和服务标准。市医疗保障经办机构（以下简称经办机构）负责组织协调并实施全市异地就医管理经办服务工作，按本办法做好本统筹区内的异地就医管理、基金结算清算及市本级的经办服务工作。县市区经办机构负责本辖区内参保人员异地就医备案登记等经办服务工作，以及费用审核、监管等工作。

第五条 市县级经办机构要简化办事程序，压缩办事时间，提供“网上办、掌上办、马上办、一次办”等优质、便捷、高效的医疗保障公共管理服务，全面实施好差评制度，提升管理能力和服务效率。

第二章 范围对象

第六条 参保人员符合下列情况之一的，可以办理异地就医直接结算。

（一）异地就医安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入居住地的人员。

（二）异地长期居住人员：指在异地长期生活并办理了居住证的退休职工和参保居民。

（三）常驻异地工作人员：指参保单位派驻异地（长期）工作学习一年以上的参保职工；外出务工（经商）参保居民。

（四）转诊转院人员：指由本市辖区内具有转诊转院权的定点医疗机构出具转诊意见转往市外定点医疗机构就医的参保人员。

已办理转诊转院备案，在治疗医院住院结束后，出院记录医嘱有半年内明确的下次治疗时间和方案，需继续到该医院治疗的参保人员，可办理按医嘱转诊备案。

（五）自行转外就医的参保人员：指未经本市辖区内具有转诊转院权的定点医疗机构出具转诊意见，自行前往市外定点医疗机构住院治疗的参保人员。

第三章 备案登记

第七条 市县级经办机构或其规定的定点医疗机构及时为符合条件的参保人员办理备案手续，同时制作《安徽省阜阳市异地就医备案表》（附件1），办理备案时，将相关信息同步上传至异地就医结算系统。

第八条 已经完成异地就医备案的人员，若异地居住地、参保状态等信息发生变更，或转诊人员在异地就医期间需要再次转往其他地区定点医疗机构，需向参保地经办机构重新办理备案信息。

第九条 优化异地就医备案管理

（一）统一备案材料。

1.异地安置退休人员

提供医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、备案表、异地安置认定材料（“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”或个人承诺书（限现场办理使用）（附件2）

2.异地长期居住人员

提供医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、备案表、长期居住认定材料（有效居住证或个人承诺书（限现场办理使用）（附件2）

3.常驻异地工作人员

提供医保电子凭证或有效身份证件或社保卡、备案表，异地工作证明材料（参保职工提供参保地工作单位派出证明；参保居民提供异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书（限现场办理使用）（见附件2））

4.转诊转院人员

提供医保电子凭证或有效身份证或社保卡、具有转诊资质的定点医疗机构开具的转诊转院证明材料。

按医嘱转诊备案的需提供医保电子凭证或有效身份证或社保卡、有半年内明确的下次治疗时间和方案的异地治疗医院出院医嘱。

5.自行转外就医人员

办理备案时提供医保电子凭证或有效身份证或社保卡、异地就诊医院入院通知书（相关病历资料），出院时可即时结报。

（二）统一备案流程

1.符合办理异地安置、异地长期居住、常驻异地工作、

按医嘱转诊和自行转外就医备案条件的参保人员，可通过网络上传申报材料办理备案，也可到经办机构现场办理备案。

2.转诊转院。参保人员患病因本市定点医疗机构无法确诊或治疗，需转往市外定点医疗机构就医的，由具有转诊转院权的定点医疗机构相关科室医师出具转诊意见（有转诊转院权的医师由医院上报所属经办机构备案，原则上为相关科室副主任以上医师），填写《安徽省阜阳市异地转诊转院备案表》（见附表11），由医院医保办通过医保系统上传至医保经办机构完成备案，参保人员无需再到医保经办机构办理。

具有省内转诊转院权的医院为我市三级医院。具有省外转诊转院权的医院为：阜阳市人民医院、安医附属阜阳医院、阜阳市第二人民医院、阜阳市肿瘤医院（限肿瘤疾病）、各县市人民医院。

各县市区医保部门可根据需要确定具有本辖区参保人员转诊转院权的定点医疗机构。

3.异地就医人员因病情变化需转往备案地以外定点医疗机构就医的，原则上由备案地级别最高的定点医疗机构出具转诊意见，参保人员可通过网络上传转诊意见办理备案。

（三）简化备案手续。全面取消异地就医备案中需要就医地提供的所有审批盖章程序。参保人员异地就医直接备案到就医地市；跨省异地就医到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团的，备案到就医省份即可。

（四）备案有效期限。

1.参保职工异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员备案有效期为长期，异地就医信息如需变更，应在一年后向参保地医保经办机构申请。参保居民异地长期居住人员、常驻异地工作人员备案有效期为一年。

2.转诊备案有效期原则上为两个月。需要分疗程间断多次治疗的恶性肿瘤化疗备案有效期为半年，器官移植术后抗排异治疗、儿童白血病、儿童脑瘫、重症精神病备案有效期为一年。

3.只要在备案有效期内办理入院手续的，无论当次出院日期是否超出备案有效期均属于有效备案。

（五）拓展备案渠道。市县级医保经办机构应积极创造条件，实现线上、线下等多种备案服务渠道。

第十条 异地就医转诊备案应在异地就医前办理，异地转诊特殊情况在出院前完成备案。

第十一条 参保人员确因急诊抢救的，可在就近医院就医。出院后需提供全套住院病历及费用报销材料报参保地经办机构审核，符合文件规定急诊抢救支付范围的，按正常转诊报销。

参保人员在异地出现外伤需住院治疗的，出院后需提供相关材料报参保地经办机构审核，符合条件的给予报销。

第四章 定点管理

第十二条 按照分级管理原则，所有符合条件的医保定点医疗机构均应纳入异地就医定点医疗机构范围，各县市区医保经办机构报市异地就医管理中心，由市异地就医管理中心报省异地就医管理中心备案，统一接入异地就医结算系统。全省异地就医定点医疗机构名单在省平台统一公布，并报上国家医疗保障局。

第十三条 各县市区定点医疗机构经市级医疗保障部门审核合格后，与市级经办机构签订医疗服务协议。省异地就医管理中心会同市级医疗保障部门指导定点医疗机构进行信息系统改造和联网测试后正式接入省平台。

第十四条 定点医疗机构申请接入省平台须提供以下申报材料：

1.安徽省基本医疗保险异地就医定点医疗机构申请表（附件3）；

2.医疗机构执业许可证副本复印件；

3.医疗机构与当地经办机构签订的定点医疗服务协议文本复印件。

第十五条 异地就医定点医疗机构发生中止、取消或新增医保服务等情形的，各县市区经办机构上报市级经办机构，以便市级经办机构及时上报省异地就医管理中心，由省异地就医管理中心上报国家医保局统一公布。

第十六条 市县级经办机构根据协议管理规定，对异地就医定点医疗机构的医疗服务行为进行监管，并建立异地就医定点医疗机构严重违规行为的退出机制。

第五章 费用结算

第十七条 医疗费用结算是指经办机构按协议或有关规定向定点医疗机构支付费用的行为。医疗费用对账是指异地就医定点医疗机构与省平台、参保地经办机构与省平台就医疗费用确认医保基金支付金额的行为。

第十八条 参保人员异地就医直接结算时，凭医保电子凭证或居民身份证或社保卡进行结算。根据定点医疗机构提供的票据，结清应由个人承担的费用。属于医保基金支付的费用，由就医地经办机构与定点医疗机构按协议约定审核后支付。

第十九条 省内异地就医人员直接结算的医疗费用，执行全省统一的医保目录。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等报销政策执行参保地规定。

跨省异地就医人员直接结算的医疗费用，执行就医地的医保目录。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额等报销政策执行参保地规定。

第二十条 办理异地安置、异地长期居住、常驻异地工作备案的参保职工，在备案地定点医疗机构发生的住院费用，按我市同级别医疗机构住院待遇执行。备案有效期内，参保职工在备案地以外区域就医的按异地就医待遇执行。

第二十一条 参保职工办理异地就医备案后，在异地定点医疗机构发生的普通门诊费用由个人负担。实现异地联网门诊直接结算的医疗机构发生的普通门诊费用，可由个人账户资金直接结算。

第二十二条 参保职工办理转诊转院手续后发生的，在备案有效期内的就医地门诊放化疗费用、器官移植术后门诊复查费用，比照一次住院待遇处理，按就医最高级别医院年度累计计算一次起付费用标准。

第二十三条 异地就医定点医疗机构、参保地经办机构应每日核对省平台生成的对账数据，做到数据相符。如出现数据不一致的情况，应及时查明原因并处理，必要时联系省异地就医管理中心协调处理。

第二十四条 就医地经办机构应督促辖区内定点医疗机构及时完成对账确认工作，并按协议约定按时将确认的费用拨付给医疗机构。

第二十五条 参保人员因年度结算停机、信息系统故障等原因个人垫付的合规医疗费用，应及时到参保地经办机构办理手工报销，但不得迟于下一个结算年度最后一个月的月末。对材料齐全符合条件的报销申报，参保地经办机构应在受理之日起30个工作日内办结。

第六章 费用清算

第二十六条 医疗费用清算是指省异地就医管理中心与市级经办机构之间，市级经办机构与各县市区经办机构之间确认异地就医直接结算费用的应收或应付额，据实划拨的过程。

第二十七条 清算申报。每月5日前，异地就医定点医疗机构根据上月对账完成的数据，核对无误后通过省平台申报当期清算费用。未按时申报的，不纳入当期费用清算。

第二十八条 审核扣款。每月20日前，市县经办机构完成结算费用审核，审核扣款数据纳入当期费用清算，从定点医疗机构申报费用中扣除。定点医疗机构对审核扣款结果有异议的，可与经办机构协商，协商一致的可于以后清算周期中补回。存在较大争议的问题由省异地就医管理中心组织协调，通过建立专家审议机制，定期协调确认。

第二十九条 清算确认。每月21日，省平台生成当期医疗费用清算数据，市县经办机构在25日前通过省平台进行清算数据确认。省平台根据确认后的数据，生成当期清算报表《异地就医直接结算清算费用医院拨付表》（附件4）、《异地就医直接结算清算费用医保基金应付汇总表》（附件5）、《异地就医直接结算清算费用职工医保基金应付明细表》（附件6）、《异地就医直接结算清算费用城乡居民医保基金应付明细表》（附件7）、《异地就医直接结算清算费用职工医保基金应付审核扣款明细表》（附件8）、《异地就医直接结算清算费用城乡居民医保基金应付审核扣款明细表》（附件9）、《异地就医直接结算清算费用统筹地区差额支付表》（附件10）

第三十条 资金拨付清算报表生成5个工作日内，就医地经办机构通过省级周转金就异地预付资金及时将清算资金拨付至异地就医定点医疗机构。次月20日前，市级经办机构根据清算报表数据向同级财政申请用款计划，完成经办机构间差额清算资金的支付。

第七章 稽核监管

第三十一条 异地就医实行就医地管理。就医地经办机构将异地就医工作纳入本地定点医疗机构医疗服务协议管理范围，细化完善协议条款。针对不同违约违规行为分类制定处理措施，保障参保人员合法权益，维护医保基金安全。

第三十二条 市县经办机构加强异地就医住院费用监管办法，建立对异地就医定点医疗机构的考核评价机制。加强对次均药品费、材料费、检查化验费（简称三费）等物耗性医疗费用不合理涨幅控制管理，定期通报全市异地就医运行情况。

第三十三条 市县级经办机构按照协议管理的要求，开展日常审核、病历审核、大数据分析筛查等稽查检查，对突出问题可联合市级经办机构进行现场核查，并配合国家医疗保障局和省医疗保障局开展基金监管工作。

第三十四条 市县级经办机构对异地就医定点医疗机构的违规费用不予支付，已经支付的违规费用予以追回。

第三十五条 就医地经办机构发现异地就医人员有严重违规行为的，应暂停其费用直接结算，同时通报参保地经办机构，由参保地经办机构依据相关规定进行处理。

第三十六条 市县级经办机构要按照医保业务内控管理要求，对异地就医结算配合省经办机构进行全过程监督。

第三十七条 就医地经办机构应畅通异地就医人员的投诉渠道，及时受理投诉并将处理结果反馈至投诉人。

第八章 业务协同

第三十八条 市县级经办机构应在省经办机构指导下建立健全异地就医结算业务协同管理工作机制，规范备案审核管理、费用协查管理、问题协同管理、信息共享管理，逐步形成分工明确、职责明晰、流程统一的异地就医业务协同管理体系。省内业务协同机制在全省医保信息平台建成后，参照实施。

第三十九条 市县级经办机构要依托国家医保服务平台APP和异地就医备案小程序开展全国统一的备案服务。备案申请提交后2个工作日内完成审核。

第四十条 市县级经办机构对一次性跨省住院医疗总费用超过3万元（含3万元）的疑似费用，可登陆国家平台提出费用协查申请。市级经办机构要于每月26日后及时登录国家跨省异地就医管理子系统下载费用协查信息，原则上需次月26日前完成，本期费用协查工作。

第四十一条 市县级经办机构要及时登录国家平台响应协同请求，原则上备案类问题应在2个工作日内回复办理，系统故障类问题应在1个工作日内回复办理，其它类问题回复办理最长不超过10个工作日。如不能按期完成，需及时与申请者沟通延长处理时限。

第四十二条 市级经办机构要在国家平台及时更新异地就医相关政策、备案流程、业务运行和人员机构等信息。

第九章 信息管理

第四十三条 市县级经办机构应按照国家医疗保障局标准化工作要求，遵循统一数据标准、统一建设规范、统一工作步骤等原则，开展异地就医相关信息系统建设和升级改造工作。

第四十四条 全省异地就医信息系统应执行由省医疗保障局制定和发布的全省统一医保目录，持续开展数据标准化管理，不断提升数据质量。

第四十五条 市县级经办机构应加强信息系统账户的授权管理，按照最小授权原则对应用系统各类岗位进行权限划分和用户分配。用户操作具有可控性、可追溯性和可审计性，工作人员离开原工作岗位的，应按规定移交全部资料文档，及时注销其账户或更换其账户口令，并做好记录。

第四十六条 市县级经办机构应严格履行法定职责，规范数据管理和应用，注重数据安全和保密工作，不得以任何理由将异地交易相关数据用于商业用途。用于非商业用途的论文撰写、交第三方机构和个人开展课题研究等需要提取数据的，需按规定履行相关手续。

第四十七条 信息系统计划外临时停机的，应及时通过各种有效途径和方式广泛告知参保人员和定点医疗机构，做好解释工作；信息系统计划内停机的，应尽可能选择非工作时间或结算业务量小的时间段，最大程度减少影响，同时做好应急预案。

第十章 附则

第四十八条 异地就医的业务档案、财务会计档案和其他档案员，由参保地经办机构和就医地经办机构按其办理的业务分别保管。

第四十九条 异地就医省级周转金的管理按照《安徽省财政厅 安徽省医疗保障局关于印发〈安徽省基本医疗保险异地就医省级周转金管理暂行办法〉的通知》等规定执行。

第五十条 本办法自发布之日起实施，由阜阳市医疗保障局负责解释，根据政策变化而需要进行调整的另文通知。

第五十一条 市域内县域外患者的费用结算和清算工作另文规定。

附件：

1.《安徽省阜阳市异地就医备案表》（附件1）

2.个人承诺书（附件2）

3.安徽省基本医疗保险异地就医定点医疗机构申请表（附件3）

4.《异地就医直接结算清算费用医院拨付表》（附件4）

5.《异地就医直接结算清算费用医保基金应付汇总表》（附件5）

6.《异地就医直接结算清算费用职工医保基金应付明细表》（附件6）

7.《异地就医直接结算清算费用城乡居民医保基金应付明细表》（附件7）

8.《异地就医直接结算清算费用职工医保基金应付审核扣款明细表》（附件8）

9.《异地就医直接结算清算费用城乡居民医保基金应付审核扣款明细表》（附件9）

10.《异地就医直接结算清算费用统筹地区差额支付表》（附件10）

11.《安徽省阜阳市异地转诊转院备案表》（附件11）